材料下载：公立医院专项工作报告

昆明市人民政府关于

推进公立医院综合改革情况的

专项工作报告

（征求意见稿）

——2015年  月  日在昆明市第十三届人大常委会第三十一次会议上

昆明市人民政府

主任、各位副主任、秘书长，各位委员：

受市人民政府委托，我就市政府关于推进公立医院综合改革情况向市人大常委会作以下报告，请予审议。

一、改革过程和现况

2009年，国家新一轮医改启动。中央和云南省均印发了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，卫生部等5部委于2010年印发《关于公立医院改革试点的指导意见》，提出改革公立医院管理体制、运行机制和监管机制，推进公立医院补偿机制改革，加快形成多元化办医格局等任务。市委、市政府高度重视医疗卫生体制改革工作，早在2008年就印发了《中共昆明市委 昆明市人民政府关于加快推进医疗卫生事业改革与发展和进一步加快民营医院发展两个文件的通知》（昆发〔2008〕5号）。2010年，市政府又印发了《昆明市公立医院改制工作的实施意见》（昆政发〔2010〕44号）和《昆明市公立医院改革（国家联系试点城市）实施方案（2010—2012年）》（昆政发〔2010〕46号）等文件，明确了公立医院改革的目标和措施，建立了工作组织机构，多举措全方位抓改革。2009年以来，昆明市被国务院医改领导小组确定为第一批公立医院改革国家联系试点城市、全国医师多点执业试点城市、社会办医国家级试点城市，2012昆明市的9个县（市）被列为全国首批县级公立医院综合改革试点县。昆明市在这些领域开展了积极有益的改革探索，经过不懈努力，昆明市医疗卫生服务体系得到了完善，基础设施条件得到了改善，医疗服务能力明显提升，卫生服务网络不断健全，基本医疗保障全覆盖，居民健康水平显著提高，群众看病难、看病贵的问题有所缓解。截至2014年，全市拥有卫生机构4492家，较2009年增加161家；床位总数5.12万张，比2009年增长30.96%。拥有卫生技术人员5.76万人，每千人口拥有执业（助理）医师数3.36人，乡村一体化管理的乡镇卫生院占到86.61%，基层医疗卫生机构门诊量占到41.25%。昆明市居民平均期望寿命（77.5岁）高出全国平均水平2.7岁，居民总体健康状况高于全国平均水平。

二、主要措施及成效

昆明市公立医院改革工作始终坚持公立医院的公益性质不放松，对公立医院的功能和服务进行重新定位，加快形成多元化办医格局，探索公立医院改制重组，通过改革公立医院办医模式、管理体制、运行机制、保障机制，提高医疗服务质量和社会满意度，降低医疗服务成本和医药费用，调动医务人员积极性，促进了公立医院健康发展，缓解了群众看病贵、看病难问题。我们的主要做法是：

（一）强化支持保障，落实办医职责

1.增加投入。我市公立医院综合改革实行增加政府投入和创新办医模式同步推进。落实政府办医职责，坚持公立医院公益性质，加大公立医院投入。重点投向基层和承担公共卫生、基本医疗服务的医疗机构，主要用于人员补助和基本项目建设。承担公共卫生职能的省精神病医院、市三院（传染病医院）和承担基本医疗服务的市延安医院、市妇幼保健院、市中医医院、市二院，分别将人均补助水平提高到3.5万元/年和2.5万元/年；将全市乡镇卫生院人均经费补助由1万元/年提高到3.5万元/年以上，使乡镇卫生院人均经费补助达到全额拨款水平。2011年—2015年市级财政共安排拨付公立医院经常性补助4.8亿元。在市级医院基本建设项目投入上，市级财政由原定补助9472.2万元调整为3.6亿元，各级政府投入占到项目总投入的70%。

2.增强规划管理。昆明是云南唯一的特大城市，发展首位度、经济集中度、产业支撑度、社会聚集度在全国省会城市绝无仅有。全省优质医疗卫生资源向昆明地区高度集中，昆明成为了全省的医疗技术中心，对全省具有带动作用和辐射作用。我市在修订完善区域卫生规划和医疗机构设置规划中，对昆明地区各级各类公立医院的类别、数量、规模、布局和功能进行调整, 按照人口分布、医疗需求、资源现状，将全市划分为4类地区，实施区域分类管理，合理设置医疗服务中心和基层医疗服务机构，在城市和农村形成两个层次清晰、功能互补的医疗服务体系。我市逐步建立和完善了居民健康状况评价体系，组织开展了昆明市死因常规监测、疾病监测、卫生统计信息报告以及健康相关问题的专题研究，自2005年起，形成了每年度的《昆明市居民健康状况评估报告》，系统分析我市卫生事业的发展状况及存在问题，客观评价昆明市居民的健康状况以及社会经济和卫生事业发展所取得的成效，为政府制定和调整卫生服务策略、合理分配卫生资源提供科学依据。

3.增加人员编制。全市乡镇卫生院、政府办社区卫生服务中心增加593个事业编制；市儿童医院和市一院各增加100个事业编制。

（二）创新办医模式，构建多元化办医体系

1.突破公立医院产权制度改革。按照“集中财力保基本，优质存量引增量”的工作思路，采取保留存量、引进增量、增资扩股的模式，完成了市一院、儿童医院、口腔医院的股份制改革工作。市一院与省城投合作，投资12亿元，成为全国第一家改制的三甲医院；市口腔医院与通策医疗集团合作，投资2500多万，共建全省一流的口腔专科医院；市儿童医院与华润集团合作，投资7.6亿元，开创了央企参与公立医院改革的先河。

2.探索医疗联合体合作模式。鼓励松散型技术协作联盟和紧密型医疗服务集团等多种类型的“医联体”模式，形成倒逼机制，推动构建市级医院与县级医院分工协作、分级诊疗格局。以市延安医院、市一院、市中医医院为龙头，加强与县级医院、中医医院协作，提升县级医院医疗服务能力，探索优质医疗资源纵向流动的长效机制。通过市延安医院兼并重组呈贡区医院、与高新区合作创建高新医院，市一院创办星耀医院（社区卫生服务中心）、与东川区人民医院合作办院，市延安医院与市医投公司合资新建昆明市医学影像超声诊断中心等方式，整合共享医疗资源，满足人民群众多元化医疗服务需求。

3.鼓励社会力量规模办医，构建多元化办医格局。为鼓励多种所有制形式办医，发展一批有规模、有质量、有技术、有品牌的民营医院，与现有公立医院形成良性竞争，昆明市在医疗机构设置规划中预留民营医院发展空间，政府每年出资300万对优秀民营医院给予表彰奖励，成立市民营医院服务中心做好各项跟踪服务。出台了《昆明市推动社会办医（国家）联系点工作方案》，明确拓展发展空间、放开市场准入、发挥价格杠杆作用、改革医保付费方式、实行优惠财政政策、探索医养融合模式、加强服务协调和信息联动、促进人才交流和对口帮扶、加大科技人才扶持、依法加强行业监管、落实规划用地、落实税收政策、营造公平舆论环境13个方面的工作重点，提出了到2020年非公医疗机构床位达到全市总量30%的工作目标。目前，昆明地区民营医院机构数达到186家，床位1.2万张、资产38.2亿元、从业人员数1.8万人，民营医院呈现出持续发展的良好势头，已成为昆明市医疗服务的重要力量。

（三）增强发展活力，深化内部运行机制改革

1.建立基层医疗机构运行新机制。通过实施《昆明市农村卫生服务体系建设（二期）工程规划》和《昆明市“十二五”基层卫生服务体系建设规划》，争取中央和省级专项资金支持县级公立医院建设，先后安排13个县级医院建设项目，新建业务用房25.4万平方米，新增病床2000余床。基本实现“每个县都有1-2所达标县级医院”的目标，为推进我市县级公立医院综合改革奠定了坚实的基础。2012年，国家确定全国311个县开展县级公立医院综合改革试点，昆明市的9个县（市）入围。全市10个县（市）区（东川区被我市列为市级试点）的20所县级公立医院，以破除以药补医为关键环节、以改革补偿机制和落实医院自主经营管理权为切入点进行改革。各级政府认真履行办医职责，投入资金2.64亿元，补助试点医院人员经费（全市县级公立医院人员财政年人均补助达2.6万元），安排离退休经费、建设补助和财政贷款贴息资金；医院取消药品加成、实行零差率销售；医保按每床每天提高20元住院诊查费的方式，落实补偿政策，每年增加诊查费支出约4000万元。作为云南省国家基本药物制度试点城市，2010年2月全市100%的政府办基层医疗卫生机构（城市社区卫生服务机构、乡镇卫生院和村卫生室）全部配备和使用基本药物，并实行零差率销售。理顺药品采购和流通体制，在全省率先试点基层医疗机构药品“点对点”采购和结算。2014年全市网上采购药品20.14亿元，其中基本药物5.98亿元，向患者让利1.28亿元，有力促进合理用药，有效避免以药养医，减轻群众就医负担。

2.开展医师多点执业。2009年4月，昆明市在全国率先开展医师多点执业工作。制定完善了《昆明市医师多点执业管理办法》，昆明地区主治医师以上职称的医师经卫生行政部门批准开展多点执业，使基层医疗机构、民营医疗机构都能合理合法的使用大医院的优质人才资源，高层次卫生人才合理流动机制逐步完善。经对人员流向分析评估，现已办理5484人多点执业，61.3%的人员流向民营医院，26.9%的人员流向省、市、县公立医院和社区卫生服务中心、乡镇卫生院（其中86.5%流向县公立医院、社区卫生服务中心和乡镇卫生院，有效充实了基层医院的优质医疗资源，降低了转诊率。

3.改革人事管理制度。建立“昆明市人才服务中心卫生分中心”，推行卫生人事代理，封存档案工资，市级医院从卫生人才分中心聘用员工，开展全行业人才管理服务，现已接受各类医疗机构人员档案2.5万份。目前我市已全面建立人员聘用制度，在职在编医务人员全部与单位订立事业单位聘用合同。全面实行岗位设置管理制度，实行按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用、以岗定薪，完善绩效考核，按照绩效兑现工资待遇。在医疗卫生单位实行竞聘上岗，建立了优胜劣汰、能上能下、能进能出的选人用人机制。实行医院高级专家年薪制、院长年薪制和医院干部职工岗位绩效工资制，有效激励职工能动性和积极性。采取公开招聘、公开选调、柔性引进等手段，实施国内知名专家、省内知名专家递进式和市、局、院三级梯队式人才培养机制，加大人才引进和培养力度。

（四）提高基本医疗保障覆盖率，实现全覆盖

2011年7月，昆明市区（县）两级向劳动和社会保障部门移交新农合工作移交工作全面完成。社会保险覆盖面不断扩大，截止2014年11月，昆明市城镇职工养老、医疗、失业、工伤、生育保险参保人数分别达到123.61万人、163.8万人、89.26万人、90.5万人和75.96万人。城乡居民医疗保险参保422.58万人，全市城乡医疗保险参保覆盖率达到96.9%，城镇职工、城乡居民医保政策范围内住院费用统筹平均支付率分别达84.7%、72.4%。群众看病难、看病贵问题有所缓解。

通过改革试点，昆明市《关于加快推进医疗卫生事业改革与发展和进一步加快民营医院发展两个文件的通知》中确定的发展社会力量办医的措施被国家《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》（国办发〔2010〕58号）所吸纳。医师多点执业试点、公立医院改制试点工作得到了国家有关部委的肯定。

三、存在的困难和问题

我市的公立医院综合改革工作虽然取得了一定成效，但是，随着医改的深入推进，改革工作仍面临一些不容忽视的问题和困难。

（一）卫生筹资机制不稳定

新一轮医改，虽然是我市卫生工作投入较多、发展较快的时期，但是近年来我市卫生工作的投入与发展主要依赖于国家和省级资金投入，多数用于我市的基层医疗卫生建设项目和医改单项试点工作，市级资金投入相对薄弱。目前，我市基层医疗卫生建设项目即将实现全覆盖，项目建设资金支持将会明显回落。近期，国务院关于深化医改的各项部署进一步明确了各级政府的办医职责，表明了多项医改试点工作将全面推开，我市首批试点的资金投入支持即将不复存在。

（二）综合改革整体推进不同步

医药卫生管理职责较为分散，涉及卫生计生、人力资源社会保障、发展改革、财政、食品药品监督等多个职能部门。各部门整体推进综合改革的统筹协调机制尚未形成，医改相关的配套改革措施推进缓慢，医疗卫生资源难以统筹使用。以药补医机制未全面破除，科学的补偿机制尚未建立，医疗保障制度、价格机制、人员编制、人事制度、绩效考核和分配制度等方面的改革措施尚未配套，医改工作单兵推进、单点突破极具困难。

（三）公立医院内部管理机制建设不到位

昆明地区部分公立医院片面追求床位规模、竞相购置大型设备、忽视医院内部管理和机制建设等粗放式发展的问题，导致医疗费用不合理增长，既挤压了基层医疗卫生机构与非公立医院的发展空间，也不利于医院提高服务质量和管理水平。公立医院存在逐利性行为、行政化管理等问题，现代医院管理制度和法人治理结构建设推进缓慢，公益性导向的绩效考核评价体系和精细化成本核算控制推进滞后，影响了公立医院公益性的体现。

（四）卫生信息化建设落后

我市尚无卫生信息化建设的总体建设方案和指导意见，缺乏统一部署和科学管理。卫生系统各部门包括行政管理、医疗服务、社区卫生、公共卫生等大都在不同时期、不同程度地建立了各类信息系统。由于先期投入少、标准不统一或没有标准、运行经费不足、使用培训不到位等原因，各类软件或系统没有很好地使用运行，也尚未进行整合管理，不能实现数据信息互通共享。

四、今后改革的任务和措施

公立医院是我国医疗服务体系的主体。按照国家关于公立医院综合改革政策要求和市人大常委会视察组提出的意见，我们将认真研究解决工作中存在的问题，继续扎实推进公立医院综合改革。

（一）科学布局公立医院资源

按照《市委重要改革举措实施规划（2014—2020年）》的要求，加快制定《昆明市“十三五”深化医药卫生体制改革规划》制定《昆明市医疗机构设置规划（2016—2020年）》编制工作，进一步明确我市各级各类医疗卫生机构的功能定位和资源配置标准，优化调整区域卫生资源配置。

（二）建立公立医院科学补偿机制

1.加快医保支付方式改革。建立以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式，发挥各类医疗保险对医疗服务行为和费用的调控引导与监督制约作用。缩小政策报销比例与实际补偿比例的差距、扩大纳入医保支付的日间手术和部分中医非药物诊疗技术范围。2015年医保支付方式改革要覆盖区域内所有公立医院，并逐步覆盖所有医疗服务，实施临床路径管理的病例数达30%，实行按病种付费的病种不少于100个。

2.建立公立医院运行新机制。改革以药补医机制，试点城市所有公立医院取消药品加成（中药饮片除外）。2015年制定出台公立医院医疗服务价格改革方案，理顺医疗服务价格。争取以市为单位，以省级中标价格为上限，在省级药品集中采购平台上自行采购，降低药品和医用耗材费用。力争到2017年试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体降到30%左右；百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料降到20元以下。督促建立县级公立医院稳定增长的长效补偿机制。突破改变财政分级补助政策不明确、县级政府办医主体责任不落实，取消药品加成后主要依靠国家和省专项补助资金维持的现实困境。

（三）探索现代医院管理制度

1.改革公立医院管理体制。逐步取消公立医院的行政级别，实行院长聘任制，推进院长职业化建设。探索建立公立医院内部决策和制约机制，在各公立医院层面成立理事会，加强公立医院国有资本规范管理，理顺公立医院与社会资本合作、医联体管理关系。强化公立医院成本核算与控制，向公立医院派驻总会计师。以公益性为导向，制定公立医院绩效评价指标体系，定期组织公立医院绩效考核以及院长年度和任期目标责任考核，考核结果向社会公开，并与医院财政补助、医保支付、工资总额以及院长薪酬、任免、奖惩等挂钩，建立激励约束机制。

2.改革人事薪酬制度。深化编制人事制度改革，在全市卫生计生系统现有编制总量不变的基础上，创新编制管理方式，实行编制备案制，定编定岗不定人，建立全市卫生计生系统内动态调整机制。在国家薪酬改革方案出台前，先行探索制定公立医院绩效工资总量核定办法，制定符合行业特点的薪酬改革方案，并建立动态调整机制。严禁给医务人员设定创收指标，医务人员个人薪酬不得与医院的药品、耗材、大型医学检查等业务收入挂钩。

（四）构建协同发展的服务体系

1.开展分级诊疗工作。以高血压、糖尿病等慢性病和结核病防治管理为突破口，探索按病种打包、上下联动等办法，推动建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。落实基层首诊，基层医疗卫生机构提供基本医疗和转诊服务，注重发挥全科医生作用，推进全科医生签约服务。2015年底前，结合分级诊疗工作推进情况，明确促进分级诊疗的医保支付政策。

2.促进各类医疗机构协同发展。优化医疗卫生资源规划布局，制定区域卫生规划、人才队伍规划和医疗机构设置规划。增强规划约束力，从严控制公立医院床位规模、建设标准和大型医用设备配备。严禁公立医院举债建设和超标准装修。控制公立医院特需服务规模，提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的10%。推进社会力量参与公立医院改革，鼓励社会力量以出资新建、参与改制等多种形式投资医疗，优先支持举办非营利性医疗机构。强化医疗卫生机构分工协作机制。加强各级公立医院与基层医疗卫生机构、公立医院与专业公共卫生机构的分工协作机制。探索整合利用现有资源，设置专门的医学影像、病理学诊断和医学检验医疗机构，促进医疗机构之间大型医用设备共享使用。加强人才队伍培养，2015年实施住院医师规范化培训，原则上所有城市公立医院新进医疗岗位的本科及以上学历临床医师均应接受培训。

（五）加强卫生信息化建设

建成区域电子病历数据中心，集成市、县两级公立医院业务和管理信息，实现互联互通，开展医疗协同。建设居民健康档案信息数据中心，建成基本公共卫生管理与绩效评估信息系统，推进基层医疗卫生信息化建设。建设市域卫生平台，实现区域电子病历系统与区域居民健康档案信息系统的联接，实现诊疗信息与居民健康档案的数据融合，提高全市医疗卫生管理和服务水平，提升居民就医的便利性和自我健康管理的可及性。

以上报告，请予审议。