五华代表团  段智寰

昆明市启动实施基本医疗保险制度，体现了医疗保险的社会性、一致性和公平性。相继出台了惠民政策，很大程度的减轻了参保人的经济负担，取得了良好的社会效益。政府花费了大量人力、物力、财力及政策的支持引导，医疗卫生资源配置得到很大改善。但调查显示，当前的就医现状依然是三级医院人满为患，接诊压力过大；基层医疗机构处于接诊不饱和状态，老百姓“看病难、看病贵”的问题仍没有从根本上得以解决，形成这种局面的原因主要有两个：

一是医疗保险门诊统筹有局限，老百姓在基层医疗机构门诊就医无法享受到医保统筹的实惠，费用绝大部分是自付。例如：一名单纯咳嗽、咳痰、发热的患者，同等医疗质量下，如果选择在门诊治疗产生的药品费、治疗费、检查费大约为1400元左右，患者全部自费。如果患者选择住院治疗就可享受医保统筹待遇，住院产生的药品费、治疗费、检查费、床位费、护理费等大约为7000元，其中个人只需自付490元，其余6510元全部由医保支付。因此，同样的疾病，患者会选择去个人自付较少的住院治疗，一定程度上造成了医疗资源和医保基金的浪费，也无法形成合理的分级诊疗局面。

二是老百姓对基层医疗机构的服务水平还缺乏信任，认为基层医疗机构没有专家或者看病的医生名气、技术等各方面欠缺，认为在基层就医不能享受到高水平的医疗服务。

根据上述调查的情况和问题，我们建议：

一、 建议政府依据昆明市基本医疗保险“低水平，广覆盖”、“以收定支，略有结余”的工作方针，在现行的“总额控制”结算办法的政策框架下，创新工作思路和办法，建立门诊住院联合统筹支付办法(门诊特殊疾病、特殊慢性病、特殊检查、急诊抢救、住院单病种除外)，让老百姓感受到门诊就诊的实惠，发挥医疗保险杠杆作用，引导医疗机构及患者根据病情理性选择就医方式，避免过去挂床住院、疗养式住院等违规现象，以减轻医保基金的压力，降低医保基金风险，让有限的医保基金作用最大化,有限的资金使用在刀刃上，确保医保基金科学合理的使用。

二、 建议在制定门诊住院联合统筹支付办法时通过广泛的调查和研究，结合昆明实际情况进行制定，可以试点先行，成熟之后逐步推开，不搞一刀切，让这样创新的政策和办法切实发挥最佳效用。让医疗机构和患者理性选择就医方式，能门诊治疗的就不再住院治疗，能在基层医疗机构治疗的就不再去三级医院治疗，真正实现分级诊疗、双向转诊，实现就医的良性循环。同时，运用门诊住院联合统筹支付办法可以保障昆明市四部委于2015年制定的《昆明市分级诊疗和双向转诊制度实施方案》有效实施，真正发挥三级医院在医学科学、技术创新、人才培养和急危重症等方面的引领作用，发挥基层医疗机构在基本公共卫生、常见病、多发病及病情稳定期和康复期等方面的医疗服务作用，强化各级医疗机构的服务功能，更科学合理配置医疗卫生等公共服务资源。

三、 建议政府针对《昆明市分级诊疗和双向转诊制度实施方案》制定出具体办法，帮助基层医疗机构提升服务能力，根据基层医疗机构的实际现状有针对性地选派专家进入基层医疗机构开展服务，并尽快建立完善专家进社区和基层医院的考勤、考核和激励奖惩制度，按照《实施方案》的相关规定，公示专家的具体坐诊时间，让卫生纪检监察部门、基层医疗机构和患者有监督权并参与考核，实行上下医疗机构联动考核，才能把专家到基层坐诊的政策落到实处，让老百姓真正安心选择家门口的医院，避免盲目地“小病跑大医院”，方便老百姓就近获得高质量医疗服务，从而从根本上解决群众“看病难、看病贵”的实际问题，促进医疗资源有效利用，共同构建合理有序的就医格局。